Die Höhe des Einkommens spielt bei der Prämienentscheidung der Versicherten eine grosse Rolle. Eine Erkenntnis, die auf den ersten Blick wenig überraschend zu sein scheint. Es wird jedoch immer wieder behauptet, dass einkommensschwache Haushalte höhere Franchisen wählen müssten, weil die Prämien so hoch seien. Die Analysen zeigen, dass finanziell schwächere Haushalte ihre Franchise nicht nur mit dem Ziel wählen, eine möglichst tiefe Prämie zu haben. Vielmehr spielen das monatliche Budget, die Planbarkeit oder die freie Wahl der Leistungserbringer eine Rolle.
Die steigenden Kosten der Krankenversicherungsprämien bereitet Bevölkerung und Politik Sorgen. Um gesetzliche Anpassungen vorzunehmen, braucht es sachliche Diskussionen. Dafür ist eine zuverlässige Zahlen- und Faktenbasis unabdingbar – diese stellt Helsana mit ihrem Report «Einkommen & Prämien» zur Verfügung. Für diesen Report wurden Daten der Helsana mit Einkommensdaten der AHV verknüpft. Die zugrundeliegende Publikation des Basel Center for Health Economics (bche) der Universität Basel steht als Download zu Verfügung.
Die Versicherten können jedes Jahr aufs Neue die Höhe ihrer Franchise und ihr Versicherungsmodell in der Grundversicherung wählen. Anders als bei Zusatzversicherungen gibt es hier keine Gesundheitsprüfung. Das Versicherungsobligatorium im Krankenversicherungsgesetz (KVG) stellt den uneingeschränkten Zugang zur medizinischen Grundversorgung für die gesamte Bevölkerung sicher; getragen werden die Kosten solidarisch von der Versichertengemeinschaft. Wie sie ihre Franchise und ihr Versicherungsmodell wählen, analysieren wir im vorliegenden Report.
Zum einen muss eine Franchise gewählt werden. Diese ist ein Sockelbeitrag, bis zu dem die Gesundheitskosten jährlich selbst bezahlt werden müssen. In der Schweiz wurden für Erwachsene eine gesetzliche Mindestfranchise von CHF 300 festgelegt, ausserdem Wahlfranchisen von CHF 500, 1’000, 1’500, 2’000 und 2’500. Bei den Kindern liegt die gesetzliche Mindestfranchise bei CHF 0, die Wahlfranchisen bei CHF 100, 200, 300, 400, 500 und 600. Der Prämienrabatt steigt mit der Franchisehöhe.
Zum anderen wählen die Versicherten ihr Versicherungsmodell. Nebst dem Standardmodell mit freier Leistungserbringerwahl stehen so genannte alternative Modelle zur Verfügung. Hier müssen sich die Versicherten bei einem medizinischen Problem beispielsweise zuerst an die medizinische Beratungshotline oder die Hausarztpraxis wenden und werden von diesen bei Bedarf an spezialisierte Fachärzte und -ärztinnen weitergeleitet. Dadurch profitieren die versicherten Personen nicht nur von Prämienrabatten, sondern nachweislich von einer besseren Behandlungsqualität.
«Dank der Verknüpfung von Helsana-Versichertendaten mit Einkommensdaten der AHV konnten wir untersuchen, wie die Wahl der Franchise vom Haushaltseinkommen abhängt. Solche unabhängigen wissenschaftlichen Studien sind unerlässlich für eine glaubwürdige evidenzbasierte Gesundheitspolitik.»
Kurt Schmidheiny, Professor für Ökonomie und Angewandte Ökonometrie der Universität Basel
Die Wahl der Franchise – eine Frage des Einkommens?
Wer möglichst tiefe Krankenversicherungsprämien bezahlen möchte, sollte eine hohe Franchise wählen und sich für ein alternatives Versicherungsmodell entscheiden, da so die höchsten Rabatte resultieren (vgl. Textbox mit Musterfamilie Müller). Personen mit tieferem Einkommen dürften an diesen Einsparpotenzialen stärker interessiert sein als solche mit grösserem Budget.
Die Analyse zeigt, für welche Franchise sich die Haushalte je nach Haushaltseinkommen entscheiden.
Über alle Haushaltstypen hinweg kann festgestellt werden: Je höher das Haushaltseinkommen, desto grösser der Anteil an Haushalten mit der höchsten Franchise von CHF 2’500. Während bei einem monatlichen Haushaltseinkommen bis CHF 4’000 nur 28% eine Franchise von CHF 2’500 wählen, sind es bei einem Einkommen von über CHF 16’000 55 %. Bei der Betrachtung unterschiedlicher Haushaltstypen gibt es nur geringe Unterschiede. Wir haben ein Personenhaushalte mit und ohne Kinder sowie Paarhaushalte mit und ohne Kinder analysiert. So wählen unabhängig vom Haushaltseinkommen Einpersonenhaushalte grundsätzlich häufiger die CHF 2’500-Franchise als Paarhaushalte mit Kindern.
hohe Franchise
mittlere Franchise
tiefe Franchise
Geschieht die Wahl der Franchise aufgrund des Einkommens oder können auch andere Faktoren den Zusammenhang erklären? Spielen beispielsweise Geschlecht, Alter, Nationalität, individuelle Prämienverbilligung, Gesundheitszustand, Prämienregion oder in den Vorjahren bezogene Leistungen eine Rolle? Die Analysen zeigen klar, dass das Haushaltseinkommen, nachdem der Einfluss all dieser Faktoren berücksichtigt wurde, noch immer ein relevanter Faktor für die Wahl der Franchise ist: Je höher das Einkommen, desto höher die Wahrscheinlichkeit, dass die Maximalfranchise mit entsprechendem Prämienrabatt gewählt wird. Für diese Analyse wurde das sogenannte Äquivalenzeinkommen verwendet, damit eine Aussage pro Person über alle Haushaltstypen möglich ist. Dieses Einkommen berücksichtigt die Grösse und die Zusammensetzung der Haushalte (vgl. Box).
Risiken muss man sich leisten können
Doch weshalb verzichten ausgerechnet Haushalte mit geringem Einkommen auf diese Sparmöglichkeit bei den Prämien? Eine mögliche Erklärung ist, dass mit einer tiefen Franchise eine grössere Planungssicherheit erreicht werden kann. Ein Liquiditätsengpass durch hohe Kosten für unvorhergesehene Behandlungen kann damit vermieden werden. Mit finanziellen Reserven kann diesem Risiko leichter begegnet werden. Ein weiterer Faktor könnte das fehlende Wissen darüber sein, dass die Franchise jedes Jahr problemlos angepasst werden kann. Denn die Komplexität des Gesundheitswesens stellt viele Versicherte vor grosse Probleme.
Um die Einkommen von Haushalten verschiedener Grösse vergleichbar zu machen, setzen wir hier auf das Äquivalenzeinkommen mit der Methodik der Schweizerischen Konferenz für Sozialhilfe (SKOS). Danach wird das Einkommen eines Haushalts durch dessen Grösse geteilt, wobei die erste Person mit 1, die zweite mit 0.53, die dritte mit 0.33 und jede weitere Person eines Haushaltes mit 0.28 gewichtet wird. Das Einkommen eines 4-Personen-Haushalts wird also beispielsweise durch 2.14 geteilt. Durch die SKOS-Methodik kann eine Aussage pro Person getroffen werden, obwohl sie aus verschiedenen Haushaltsgrössen kommen. Durch diese Pro-Kopf Betrachtung sind die Einkommenskategorien anders als die Kategorien bei den Haushaltseinkommen.
Die Prämienverbilligung hat einen Einfluss auf die Wahl der Franchise
Grundsätzlich gibt es zwei Arten von Prämienverbilligungen. Einerseits sorgt die individuelle Prämienverbilligung (IPV) für einen sozialen Ausgleich und für die wirtschaftliche Tragbarkeit der Prämien für Personen in wirtschaftlich bescheidenen Verhältnissen. Die IPV richtet sich nach der Höhe des steuerbaren Einkommens eines Haushalts und hängt somit nicht von der Wahl der Franchise oder des Versicherungsmodells ab.
Andererseits erhalten auch Bezüger und Bezügerinnen von Ergänzungsleistungen (EL) und Sozialhilfe eine Verbilligung ihrer Prämie. Diese Personen haben grundsätzlich Anspruch auf die Vergütung ihrer Krankenkassenprämie bis zum Maximalbetrag der regionalen Durchschnittsprämie. Somit ist diese Prämienverbilligung anders ausgestaltet als bei der IPV.
Die Detailanalysen zeigen, dass Personen mit Prämienverbilligung seltener die Maximalfranchise wählen als Personen ohne: Die Wahrscheinlichkeit, sich für die Maximalfranchise zu entscheiden, ist für Personen mit Prämienverbilligung bei 26% und bei fast 38% bei Personen ohne Prämienverbilligung.
Wählen Haushalte mit niedrigen Einkommen eine höhere Franchise, um die Prämien zu reduzieren, können sie zwar ihr monatliches Budget entlasten, setzen sich aber gleichzeitig einem höheren Kostenrisiko aus, wenn medizinische Behandlungen anfallen. Mit einer Prämienverbilligung erhalten sie einen zusätzlichen finanziellen Spielraum, den sie wohl oftmals nutzen, um sich mit einer tiefen Franchise besser gegen das Kostenrisiko abzusichern.
Die tiefere Wahrscheinlichkeit für Personen mit Prämienverbilligung, sich für die Maximalfranchise zu entscheiden, lässt sich zudem mit geltenden Regelungen bei den Ergänzungsleistungen und der Sozialhilfe erklären. Da die effektiven Prämien verbilligt werden, entfällt den betreffenden Personen somit der Anreiz, über eine höhere Franchise eine Prämienreduktion zu erreichen. Im Gegenteil: Sie würden sich damit einem zusätzlichen Kostenrisiko aussetzen.
Wenn es darum geht, ein Standardmodell (freie Arztwahl) oder ein alternatives Versicherungsmodell (Hausarzt oder Telemedizin) zu wählen, entscheiden sich Haushalte auf ähnliche Weise wie bei der Franchise. Standardmodelle sind vor allem bei Personen der tiefsten und höchsten Einkommensklasse gefragt. In den mittleren Einkommenskategorien wählen die Haushalte häufiger ein alternatives Versicherungsmodell.
Weshalb sich gerade Personen mit geringem Einkommen häufiger für das teurere Standardmodell entscheiden, ist weniger offensichtlich. Ein fiktives Beispiel einer Musterfamilie (vgl. Textbox) zeigt, dass diese Familie einen monatlichen Rabatt von bis zu CHF 200 erhalten würde, wenn sie bei gleicher Franchise und somit gleichem Kostenrisiko ein Hausarztmodell anstelle des Standardmodells wählen würde.
Der Gesundheitszustand kann dieses Ergebnis nicht erklären, da die Analysen diesen Faktor bereits berücksichtigt haben. Vielmehr besteht wohl auch hier ein starker Zusammenhang zwischen Einkommen und Wissen über das Gesundheitswesen. Da das Einkommen mit dem Bildungshintergrund korreliert, ist es denkbar, dass dieser Faktor die Kompetenz widerspiegelt, sich im komplexen System der Schweizer Krankenversicherungen zurechtzufinden. Bei Unsicherheit fällt die Entscheidung hier wohl vermehrt auf das Standardmodell, wie auch eine kürzlich erschienene Studie bestätigt (Studie).
«Personen in Haushalten mit wenig Einkommen entscheiden sich oft für ein Standardmodell mit freier Arztwahl und tiefer Franchise, obwohl sie mit günstigeren Modellen ihre Monatsprämien reduzieren könnten. Diese Beobachtung lässt sich mit Liquiditätsengpässen, Fehlanreizen bei staatlichen Unterstützungsmassnahmen und Unterschieden in der Gesundheitskompetenz erklären.»
Dr. rer. pol. Stefan Meyer; Geschäftsführer, Basel Center for Health Economics (bche), Universität Basel
Die gesetzliche Mindestfranchise beträgt zurzeit CHF 300. Im nationalen Parlament gibt es Bestrebungen, diese nach oben anzupassen, um die Franchise der aktuellen Kostensituation in der OKP anzupassen (z.B. Motion 24.3636 oder Motion 24.3608). Die Franchisen sind seit 20 Jahren nicht mehr verändert worden. Seither haben sich die Kosten in der OKP verdoppelt. Die Wirkung der Mindestfranchise hat also abgenommen. Die Mindestfranchise soll dieser Entwicklung Rechnung tragen und damit die Eigenverantwortung der Versicherten zumindest sicherstellen, wenn nicht sogar stärken. Dahinter steht die Überlegung, dass dadurch eine Verhaltensänderung der Versicherten ausgelöst wird. Gerade in der Schweiz ist gut belegt, dass Versicherte auf die Höhe der Kostenbeteiligung reagieren und medizinische Leistungen bewusster in Anspruch nehmen. Schweizer Studien zeigen in Übereinstimmung mit internationaler Evidenz, dass ein Anstieg der Kostenbeteiligung der Versicherten um 1% die Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen um 0.2% senkt (Studie1, Studie2). Dieser Gedanke liegt dem KVG bei der Regelung zur Franchise und Kostenbeteiligung zugrunde.
Die Wirkung einer Erhöhung der Mindestfranchise wird mit Hilfe eines Vergleichs analysiert. Dabei werden die abgerechneten Leistungen der Versicherten mit einer Franchise von CHF 300 den abgerechneten Leistungen der Versicherten mit einer Franchise von CHF 500 gegenübergestellt. Es zeigt sich, dass Personen mit der tieferen Franchise ca. CHF 1’200 höhere Leistungen in Anspruch nehmen. Daher ist zunächst zu untersuchen, wie dieser Unterschied zustande kommt. Sind Personen mit einer Franchise von CHF 500 beispielsweise gesünder oder jünger als jene mit einer tieferen Franchise und ist das sogar der Grund für diesen Unterschied?
Eine Verhaltensänderung kann ein Einsparungspotenzial von bis zu CHF 1.16 Mrd. bewirken
Tatsächlich lassen sich pro Person beinahe CHF 1’000 von CHF 1’200 Leistungskosten durch Alters- und Geschlechtsstruktur, Unterschiede in den Vorjahreskosten, unterschiedliche Wohnregionen und weitere Faktoren erklären. Die restlichen CHF 200 können durch diese Faktoren nicht erklärt werden und wären daher mindestens teilweise aufgrund des individuellen Verhaltens zu erklären. Somit sind diese CHF 200 diejenigen Leistungen, die sich durch eine Erhöhung der Franchise potenziell beeinflussen lassen und in diesem Modell Einsparungen bringen würden.
Bruttoleistungen OKP
Potenzielle Einsparungen
Eine Erhöhung der Mindestfranchise von CHF 300 auf 500 hätte also zwei Effekte: Einerseits lassen sich durch Verhaltensänderungen der Versicherten die Leistungen beeinflussen und somit Einsparungen generieren. Andererseits ergibt sich eine höhere Selbstbeteiligung an den Kosten, bis die Mindestfranchise erreicht wird.
Hochgerechnet auf alle Personen mit einer Franchise von CHF 300 ergäbe sich somit bei einer Anpassung auf CHF 500 ein Einsparpotenzial von bis zu CHF 1.16 Mrd. für die in der Schweiz versicherten Personen. Dies entspräche eine Prämiensenkung bei den Erwachsenen von bis zu CHF 160 pro Jahr.
«Die Gesundheitsausgaben haben sich in den letzten 20 Jahren verdoppelt, die Mindestfranchise ist dagegen bei CHF 300 stehen geblieben. Es braucht eine stärkere Selbstbeteiligung der Versicherten, um das Wachstum der Gesundheitsausgaben zu bremsen.»
Stefan Felder, Professor für Gesundheitsökonomie der Universität Basel
Die Analysen zum Einkommen und den entsprechend gewählten Franchisen und Versicherungsmodellen zeigen deutlich: Das Einkommen spielt eine zentrale Rolle bei der Wahl von Franchise und Versicherungsmodell. Mit steigendem Einkommen steigt die Wahrscheinlichkeit, dass die maximale Franchise gewählt wird. Bei finanziell schwächeren Haushalten sind das monatliche Budget, die Absicherung gegen Kostenrisiken und die Planbarkeit wichtige Faktoren bei der Wahl der Franchise. Die alternativen Versicherungsmodelle sind nicht in allen Einkommensklassen gleich beliebt, obwohl die Versicherten sowohl von einer besseren Versorgungsqualität als auch von höheren Rabatten profitieren.
Studien zeigen, dass die versicherten Personen in der Schweiz auf Kostenbeteiligungen reagieren, wenn sie medizinische Leistungen in Anspruch nehmen. Eine Erhöhung der Mindestfranchise führt zu einer Verhaltensänderung und damit zu einem potenziellen Einsparpotenzial. Im vorliegenden Beispiel kann eine Erhöhung von CH 300 auf CHF 500 ein Einsparpotenzial von bis zu 1.16 Mrd. bewirken.
Hier wird ein politischer Zielkonflikt deutlich: Zwar kann die Erhöhung der Franchise die Allgemeinheit durch tiefere Prämien entlasten. Gleichzeitig erwartet aber beispielsweise einkommensschwächere chronisch Kranke, die zu einem grossen Teil eine tiefe Franchise haben, eine maximale zusätzliche Kostenbeteiligung von CHF 200 im Jahr. Die Vorteile überwiegen für alle Versicherten in der Schweiz. Eine maximale zusätzliche Kostenbeteiligung um CHF 200 ist vertretbar. Zudem bestehen Optimierungsmöglichkeiten bei der Prämienentscheidung.
Klar ist jedoch, dass jede Person in der Lage sein sollte, einen Vertrag zu wählen, der ihrer individuellen Situation entspricht. Auch dies gehört zur Eigenverantwortung. Dafür ist eine bessere Aufklärung notwendig, damit sich die Versicherten im komplexen System des Gesundheitswesens zurechtfinden. Zurzeit diskutiert das Parlament im Rahmen des zweiten Kostendämpfungspakets eine Änderung des KVG, die dieses Anliegen nach Wissensvermittlung und Kompetenzstärkung unterstützt. Dieser Report zeigt, dass die Umsetzung eines solchen neuen Gesetzesartikels der Bevölkerung dient. Daher sollte dieser Weg konsequent beschritten werden.
Die fiktive vierköpfige Familie Müller aus Baden im Kanton Aargau ist bei Helsana im Standardmodell mit der tiefstmöglichen Franchise versichert. Ursprünglich wollten sie damit eine grössere Planungssicherheit erreichen, damit eine unvorhergesehene höhere Arztrechnung keine starken Auswirkungen auf das Familienbudget hätte. Diese Variante kostet sie monatlich rund CHF 1'230. Ihr Haushaltseinkommen von jährlich CHF 120'000 ist dadurch allerdings stark belastet (12.3 %), und sie entschliessen sich, ihre Situation mit einem unabhängigen Versicherungsberater prüfen zu lassen. Dieser zeigt ihnen die Vorteile eines Hausarztmodells auf. Die Gruppenpraxis in Baden, die sie bereits mehrfach aufgesucht hatten, nimmt am Programm teil, weshalb sie diese beibehalten könnten. Dort würden fortan alle Informationen zusammenfliessen und Behandlungen koordiniert werden. Bei dringenden Anliegen könnten sie ausserdem auch die Telemedizin beanspruchen und würden bei Bedarf Tag und Nacht telefonisch unterstützt. Mit dieser Wahl würde die gesamte Familie monatlich fast CHF 300 an Prämien sparen bei verbesserter Versorgungsqualität und Ansprechpartnern rund um die Uhr.
Eine weitere Sparmöglichkeit bietet die Erhöhung der Franchise. Dieser Gedanke bereitet Müllers zunächst Sorge. Was, wenn ein Familienmitglied schwer erkrankt und hohe Rechnungen eintreffen? Der Versicherungsberater erklärt, dass sie die Franchise jeweils auf Anfang des Folgejahres wieder senken können, wenn sie das bis spätestens 30. November melden. Ein solcher Fall würde sich also nicht wiederholen. Wichtig bei der Wahl dieser Sparmöglichkeit ist allerdings das eigenverantwortliche Vorsorgen für den «Notfall». Hierfür stünden Familie Müller aus Baden monatlich über CHF 500 zur Verfügung, die sie gegenüber dem Standardmodell mit tiefster Franchise neu einsparen würden. Diese könnten sie auf ein separates Konto legen und wären damit für unerwartete Gesundheitskosten gewappnet. Sobald das finanzielle Polster für Unvorhergesehenes ausreicht, könnten sie fortan von den Einsparungen profitieren. Da Familie Müller meist gesund ist, entscheiden sie sich für diese Variante und sparen somit 41 % Prämien, also CHF 6'115 pro Jahr. Ihr Haushaltsbudget wird durch die Krankenversicherungsprämien nun nur noch mit 7.2 % belastet.
Solche Abwägungen sind sehr individuell und von der persönlichen finanziellen Situation, der eigenen Risiko-Einschätzung, dem aktuellen Gesundheitszustand sowie weiteren Faktoren abhängig.
Mindestfranchise
Erwachsene 300, Kinder 0
CHF 1229.40
Höchstfranchise
Erwachsene 2500, Kinder 500
CHF 932.60
Einsparpotenzial
CHF 296.80
Standardmodell
Franchise Erwachsene 300, Kinder 0
CHF 1229.40
Hausarztmodell
Franchise Erwachsene 300, Kinder 0
CHF 1016.80
Einsparpotenzial
CHF 212.60
