Helsana-Report: Arzneimittel 2022
Kosten auf Rekordhoch

Hohes Kostenwachstum durch einzelne, sehr teure Therapien

Im Jahr 2021 überstiegen Ausgaben für Medikamente in der Grundversicherung erstmals die 8 Milliarden-Franken-Marke. Im Vergleich zum Vorjahr nahmen die Kosten (+4,6%) deutlich stärker zu als sowohl die Anzahl Personen, die Arzneimittel bezogen (+1,3%) als auch die Anzahl Medikamentenbezüge (+0,5%). Erklären lässt sich diese Entwicklung vor allem durch einzelne, sehr teure neue medikamentöse Behandlungen.

• Seit Jahren bleibt die Rangliste der kostenintensivsten Medikamentengruppen unverändert und wird von den Immunsuppressiva angeführt. Diese schlugen 2021 mit stolzen 1’217 Millionen Franken oder 15% der Gesamtkosten zu Buche. Mit durchschnittlichen Therapiekosten von 10’030 Franken pro Jahr weisen sie auch die höchsten Pro-Kopf-Kosten auf. Im Vergleich zum Vorjahr nahmen die Gesamtkosten in dieser Gruppe um 4,8% oder 50 Millionen Franken zu.
• An zweiter Stelle der kostenintensivsten Wirkstoffgruppen folgen die Krebsmedikamente, die 12% oder 971 Millionen Franken der Gesamtkosten ausmachten – im Vergleich zu 2020 eine starke Zunahme von 11,9%. Dies stellt die grösste prozentuale Kostensteigerung sämtlicher Medikamentengruppen im Vergleich zum Vorjahr dar. Vergleicht man die Kosten dieser Wirkstoffgruppe mit jenen aus dem Jahr 2018, wird für diesen Zeitraum gar eine Zunahme um 30% sichtbar.
• Die kostenintensivsten Einzel-Wirkstoffe im Jahr 2021 waren das Augenmedikament Aflibercept, gefolgt vom Krebsmedikament Pembrolizumab und dem Gerinnungshemmer Rivaroxaban. Besonders bemerkenswert ist der Markteintritt des Kombinationsprodukts Trikafta^® für den Einsatz bei zystischer Fibrose, das in den ersten zehn Monaten seit seiner Einführung im Februar im Jahr 2021 einen Umsatz von 39,2 Millionen Franken generierte.
• Allein die beiden hochpreisigen Medikamente Keytruda® (Pembrolizumab) und Trikafta® (Ivakaftor, Tazakaftor, Elesakaftor) sorgten für ein Umsatzwachstum von über 65 Millionen Franken gegenüber dem Vorjahr. Beide Medikamente unterliegen sogenannten Preismodellen. Das lässt Zweifel daran aufkommen: Haben Preismodelle tatsächlich, wie vom BAG stets behauptet, eine kostendämpfende Wirkung?

Preismodelle tragen nicht zur Kostendämpfung bei

Die wichtigsten Grundlagen der Preisfestsetzung bei Medikamenten sind der therapeutische Quervergleich (TQV): Die Wirksamkeit und Behandlungskosten werden mit bereits zugelassenen Arzneimitteln für dieselbe Krankheit verglichen. Zudem wird ein Auslandspreisvergleich (APV) mit derzeit neun Referenzländern vorgenommen. Gelegentlich wird zudem ein Innovationszuschlag für neue, besonders innovative Produkte gewährt. Kommt es zu Abweichungen von der herkömmlichen Preisfestsetzung, ist von sogenannten Preismodellen die Rede. Vor allem seit 2020 werden vermehrt solche Preismodelle eingesetzt. Oftmals, weil die Hersteller die herkömmlich hergeleiteten Preise nicht akzeptieren und es infolgedessen zu Verzögerungen bei der Zulassung gekommen ist.

• Der Anteil der Preismodelle bei neuen Arzneimitteln steigt von Jahr zu Jahr. Während im Jahr 2015 insgesamt 17 Medikamente mit Preismodell auf die Spezialitätenliste kamen, waren es im Jahr 2021 bereits 76. Insgesamt entfielen von den zwischen 2015 und 2021 neu aufgenommenen Präparaten 39% auf solche mit einem Preismodell.
• Preismodelle werden vor allem bei hochpreisigen Medikamenten eingesetzt und machen im Jahr 2021 bereits 15% des Umsatzes des gesamten Medikamentenmarktes aus. Vor allem bei den Krebs- und Immunsystemmitteln findet diese Methode verstärkt Anwendung. Doch auch in anderen Bereichen gewinnen Preismodelle zunehmend an Bedeutung.
• Durch die zusätzliche Flexibilität können Preismodelle einen Beitrag dazu leisten, den Zugang zu innovativen Therapien zu erleichtern. Es bleibt fraglich, ob der sogenannte «effektive Preis» kostendämpfend wirkt. Dies wäre nur dann der Fall, wenn die Preise tiefer wären, als mit den ordentlichen Preisregeln ermittelt. De Facto haben die Hersteller praktisch kein Interesse, tiefere Preise zu akzeptieren, als heute von Gesetzes wegen garantiert.
• Hinzu kommt: Preismodelle führen zu administrativen Mehrkosten zu Lasten der Prämienzahler. Zum einen basieren die Berechnungen der Vertriebsmargen und der Mehrwertsteuer auf dem künstlich überhöhten «Schaufenster»-Preis. Zum anderen erhöht die Praxis der Preismodelle mit dem Rückerstattungsprozedere die administrativen Kosten, ohne dass ein zusätzlicher, ökonomischer Nutzen für die Prämienzahler entstünde.

Trotz all dieser kritischen Aspekte ist eine Abkehr vom Trend der Preismodelle aufgrund ihrer zunehmenden internationalen Verankerung derzeit nicht absehbar.

Preismodelle haben kaum eine kostendämpfende Wirkung, da es für die Industrie keinen Anreiz gibt, Preise unterhalb der heutigen gesetzlichen Preisregeln zu akzeptieren. Die intransparenten Elemente der Preismodelle sollten möglichst reduziert statt legitimiert werden. Regeln der Transparenz, der Governance und das Öffentlichkeitsgesetz sind deshalb entgegen aktuellen politischen Bestrebungen zu stärken anstatt zu schwächen. Da dies aufgrund der internationalen Verflechtungen nur bedingt im nationalen Alleingang gelingt, sollte sich die Schweiz im europäischen Kontext für innovative, nachhaltige und transparente Formen der Medikamentenpreisbildung stark machen.

Besser informierte Medikation im Hinblick auf eine Schwangerschaft

Es ist hinlänglich bekannt, dass die Einnahme von Medikamenten während der Schwangerschaft risikoreich ist. Und doch kann nicht immer darauf verzichtet werden. So ergab auch die Analyse der Daten aus dem Jahr 2021, dass 87,7% aller Schwangeren mindestens ein vergütetes Arzneimittel bezogen. Insgesamt während der Schwangerschaft sogar mehr als in der Zeit davor. Dabei handelte es sich in den meisten Fällen um gut erprobte und sichere Arzneimittel zur Therapie gängiger Schwangerschaftssymptome und -komplikationen, was auf eine insgesamt qualitativ hochstehende und engmaschige Versorgung von Schwangeren in der Schweiz schliessen lässt.

Einige Medikamente können sich allerdings besonders schädigend auf das ungeborene Kind auswirken und sollten deshalb während der Schwangerschaft unbedingt vermieden werden. Es sind die sogenannten Teratogene.

• 2021 bezogen insgesamt 14,4% aller Frauen im gebärfähigen Alter solche Arzneimittel. Bei den Frauen unter 26 Jahren waren dies am häufigsten Aknetherapeutika (systemische Retinoide, 4,7%), welche als unzweifelhaft starke Teratogene gelten.
• Erfreulich ist, dass in den meisten Fällen vor der Schwangerschaft eine Umstellung von potenziell teratogenen Arzneimitteln auf sichere Alternativen stattgefunden hat. Dies zeigt, dass sich die Ärztinnen und Ärzte der Risiken potenzieller Teratogene weitgehend bewusst sind.
• Trotzdem nahmen 1,3% der Schwangeren im ersten Trimester ihrer Schwangerschaft potenzielle Teratogene ein. In 36 von 100’000 Schwangerschaften wurden unzweifelhaft starke Teratogene bezogen, was im Einzelfall weitreichende Konsequenzen haben kann.
• Bei 14 dieser 36 Schwangerschaften handelte es sich um das Antiepileptikum Valproat, das vor allem im ersten Trimester bezogen wurde. Im ersten Trimester war Valproat mit 1,1/10’000 Schwangerschaften das am häufigsten bezogene unzweifelhaft starke Teratogen. Eine Exposition mit Valproat im ersten Trimester verursacht bei etwa 11% der Kinder zum Teil schwere strukturelle Fehlbildungen. Zudem verursacht eine Exposition im späteren Verlauf der Schwangerschaft bei 30–40% der Kinder neurokognitive Entwicklungsstörungen. Valproat sollte deshalb während der Schwangerschaft, wenn immer möglich, vermieden werden.
• Bis Ende 2018 kam dies allerdings noch häufiger vor, bis ein Schwangerschaftsverhütungsprogramm eingeführt wurde, worauf die Bezüge von Valproat während der Schwangerschaft abnahmen. Es muss nun weiter beobachtet werden, ob sich dieser positive Trend fortsetzt.

Die untersuchten Daten zeigen, dass die medikamentöse Versorgung schwangerer Frauen in der Schweiz gut ist. Dennoch wird Optimierungsbedarf bei Frauen im gebärfähigen Alter ersichtlich, welche regelmässig potenziell teratogene Medikamente einnehmen. Diese müssen rechtzeitig, z.B. anlässlich der wiederkehrenden gynäkologischen Vorsorgeuntersuchungen, über die Gefahren bei einer Schwangerschaft aufgeklärt werden. Bei chronisch kranken Frauen muss vor der Schwangerschaft eine interdisziplinäre Beurteilung der Therapie-Möglichkeiten stattfinden.

Mengenausweitung muss zu einer Preisreduktion führen

In der Schweiz leidet über eine Million Menschen unter Migräneanfällen. Die Migräne gehört neben den Spannungskopfschmerzen zu den häufigsten Kopfschmerzarten. Sie tritt bei 18% der Frauen und 6% der Männer auf.

• Ein Vergleich von Triptan-Bezügen vor und nach Beginn einer Therapie mit CGRP-Antikörpern zeigte, dass Patientinnen und Patienten mit einer CGRP-Dauerprophylaxe 60% weniger Triptane zur akuten Migränetherapie bezogen als davor. Dies deutet darauf hin, dass Patientinnen und Patienten unter CGRP-Antikörper-Dauertherapie seltener unter (starken) Migräneanfällen leiden.
• Allerdings gibt es aus pharmaökonomischer Sicht Bedenken, da die Jahreskosten einer Therapie mit CGRP-Antikörpern die Kosten einer herkömmlichen Standard-Prophylaxe um ein Vielfaches übersteigen. So entstanden im Jahr 2021 Kosten von 19 Millionen Franken durch 4’800 Personen, welche mindestens einen solchen CGRP-Antikörper bezogen.
• Bei den CGRP-Dauerbezügern stiegen die Medikamentenkosten nach dem Start der CGRP-Therapie um stolze 82%. Drei Viertel davon wurden allein durch die CGRP-Antikörper verursacht.

Die Verschreibung der CGRP-Antikörper ist in der Schweiz an Bedingungen (sog. Limitationen) gebunden, z.B. an einen gewissen Schweregrad der Symptome sowie deren Auftretenshäufigkeit. Es ist zu diskutieren, ob eine teilweise Erleichterung zum Zugang dieser Therapieform sinnvoll sein kann. Aktuelle Studiendaten zeigen jedoch nur eine geringfügige Reduzierung der Migränetage durch die CGRP-Antikörper; dies rechtfertigt die strenge Limitation in der Spezialitätenliste, die hohen Kosten aber nicht.

Da die neuen CGRP-Medikamente die Therapiekosten im Vergleich zu den bisherigen Methoden nahezu verdoppeln, ist der Zugang dazu stark beschränkt. Werden diese Limitationen, wie aktuell gefordert, gesenkt, muss aus der daraus folgenden Mengenausweitung eine substanzielle Preissenkung resultieren. Andernfalls werden die Versicherten neuerlich finanziell belastet.