Le niveau de revenu joue un rôle important dans la décision que les assurés prennent concernant leurs primes. Au premier abord, cela semble peu surprenant. Pourtant, on affirme souvent que les ménages à revenus faibles devraient choisir des franchises plus élevées, parce que les primes sont si élevées. Les analyses montrent que les ménages plus faibles financièrement ne choisissent pas leur franchise uniquement avec l’objectif d’obtenir des primes aussi basses que possible. Le budget mensuel, la possibilité de planifier ou le libre choix des fournisseurs de prestations jouent un rôle non négligeable.
Les coûts croissants des primes des assurances-maladie sont une source de préoccupation pour la population et dans le monde politique. Pour procéder à des ajustements légaux, des discussions factuelles sont nécessaires. À cette fin, il est indispensable de disposer d’une base de faits et de chiffres fiable, qu’Helsana fournit dans son rapport « Revenus et primes ». Pour ce rapport, des données d’Helsana ont été mises en relation avec des données de l’AVS concernant les revenus. La publication du Basel Center for Health Economics (BCHE) de l’Université de Bâle qui a servi de base est disponible au téléchargement.
Les assurés peuvent chaque année choisir le montant de leur franchise et leur modèle d’assurance dans l’assurance de base. Contrairement à ce que l’on observe pour les assurances complémentaires, aucun examen de santé n’est requis dans ce cas. L’obligation de s’assurer inscrite dans la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) garantit l’accès sans restriction à des soins médicaux de base pour toute la population. Les coûts sont supportés de manière solidaire par la communauté des assurés. Nous analysons dans le présent rapport comment les assurés choisissent leur franchise et leur modèle d’assurance.
D’une part, il convient de sélectionner une franchise. Il s’agit là d’une contribution de base, d’un plafond annuel jusqu’auquel les frais de santé doivent être réglés par la personne assurée. En Suisse, pour les adultes, une franchise minimale de 300 francs est prévue, ainsi que des franchises à choix de 500, 1000, 1500, 2000 et 2500 francs. Pour les enfants, la franchise légale minimale s’élève à 0 franc, les franchises à choix à 100, 200, 300, 400, 500 et 600 francs. Le rabais sur les primes augmente avec le montant de la franchise.
D’autre part, les assurés choisissent leur modèle d’assurance. Outre le modèle standard avec le libre choix des fournisseurs de prestations, des modèles dits alternatifs sont disponibles. Dans ces modèles, en cas de problème médical, les assurés doivent par exemple tout d’abord s’adresser à la hotline de conseil médical ou au cabinet de leur médecin de famille et, en cas de besoin, sont redirigés par ces derniers vers des médecins spécialistes. Cela permet aux personnes assurées de bénéficier non seulement de rabais sur les primes mais également – et cela est prouvé – d’une meilleure qualité de traitement.
« En établissant le lien entre des données d’assurés d’Helsana et des données de l’AVS concernant les revenus, nous avons pu examiner de quelle manière le choix de la franchise dépendait des revenus du ménage. De telles études scientifiques indépendantes sont indispensables à une politique de santé crédible fondée sur des preuves. »
Kurt Schmidheiny, professeur en économie et économétrie appliquée de l’Université de Bâle
Les personnes souhaitant payer des primes d’assurance-maladie aussi basses que possible ont intérêt à opter pour une franchise élevée et un modèle d’assurance alternatif, car c’est ce qui permet d’obtenir les rabais les plus élevés (cf. encadré avec l’exemple type de la famille Muller). Celles disposant de revenus faibles pourraient être plus fortement intéressées par ces potentiels d’économie que celles ayant un budget plus large.
L’analyse montre pour quelle franchise optent les ménages selon leur niveau de revenus.
Pour tous les types de ménage, le constat suivant a pu être établi : plus les revenus du ménage sont élevés, plus la proportion de ménages ayant opté pour la franchise la plus élevée, soit 2500 francs, est grande. Tandis que dans la catégorie des ménages présentant des revenus mensuels inférieurs ou égaux à 4000 francs, seulement 28 % optent pour une franchise de 2500 francs, chez les ménages affichant des revenus supérieurs à 16 000 francs, cette proportion atteint 55 %. L’examen de différents types de ménage ne révèle que des différences minimes. Nous avons analysé des ménages d’une personne avec ou sans enfants ainsi que des ménages de couples avec ou sans enfants. Ainsi, indépendamment du niveau de revenus, les ménages d’une personne optent plus souvent pour la franchise de 2500 francs que les ménages de couples avec enfants.
franchise élevée
franchise moyenne
franchise basse
Le choix de la franchise se fait-il sur la base des revenus ou d’autres facteurs peuvent-ils expliquer le lien ? Des aspects tels que le sexe, l’âge, la nationalité, une réduction individuelle des primes, l’état de santé, la région de prime ou les prestations perçues les années précédentes jouent-ils un rôle ? Les analyses montrent clairement qu’une fois l’influence de tous ces facteurs prise en compte, les revenus du ménage constituent toujours un facteur pertinent pour le choix de la franchise : plus les revenus sont élevés, plus la probabilité que le ménage opte pour la franchise maximale avec le rabais correspondant sur les primes est élevée. Pour cette analyse, on a utilisé le « revenu d’équivalence », de façon à obtenir un résultat par personne parlant pour tous les types de ménage. Ce revenu prend en compte la taille et la composition des ménages (cf. encadré).
Les risques requièrent une certaine capacité financière
Mais pourquoi précisément les ménages à revenus faibles renoncent-ils à cette possibilité d’économie sur les primes ? Une explication possible est qu’une franchise plus basse apporte une plus grande sécurité en termes de planification. Cela permet d’éviter un manque de liquidités qui résulterait des coûts élevés de traitements imprévus. Ce risque s’assume plus facilement lorsqu’on dispose de réserves financières. Un autre facteur peut être la méconnaissance du fait que la franchise peut être modifiée chaque année sans problème. En effet, la complexité du système de santé est source de difficultés non négligeables pour beaucoup d’assurés.
Afin de rendre comparables les revenus de ménages de différentes tailles, nous avons recours ici au revenu d’équivalence selon la méthode de la Conférence suisse des institutions d’action sociale (CSIAS). Selon celle-ci, le revenu d’un ménage est divisé par sa taille, étant précisé que la première personne d’un ménage est pondérée par 1, la deuxième par 0,53, la troisième par 0,33 et toute personne supplémentaire par 0,28. Le revenu d’un ménage de 4 personnes, par exemple, est donc divisé par 2,14. La méthode CSIAS permet ainsi d’obtenir un résultat par personne parlant, bien que les personnes proviennent de ménages de différentes tailles. Du fait de cette perspective par personne, les catégories de revenus sont différentes des catégories pour les revenus des ménages.
La réduction des primes a une influence sur le choix de la franchise
Il existe fondamentalement deux types de réductions des primes. D’une part, la réduction des primes individuelle (RPI) assure une compensation sociale et la viabilité financière des primes pour les personnes de conditions économiques modestes. La RPI se base sur le montant des revenus imposables d’un ménage et ne dépend donc pas du choix de la franchise ou du modèle d’assurance.
D’autre part, les bénéficiaires de prestations complémentaires (PC) et d’aides sociales se voient également octroyer une réduction de leurs primes. Ces personnes ont fondamentalement droit au remboursement de leur prime d’assurance-maladie jusqu’au montant maximal de la prime moyenne régionale. Cette réduction des primes n’est donc pas organisée de la même manière que la RPI.
Les analyses détaillées montrent que les personnes bénéficiant d’une réduction des primes choisissent plus rarement la franchise maximale que les personnes ne bénéficiant pas d’une telle réduction : la probabilité d’opter pour la franchise maximale se situe à 26 % pour les personnes bénéficiant d’une réduction des primes et à presque 38 % pour les personnes ne bénéficiant pas d’une réduction des primes.
Si les ménages à revenus faibles optent pour une franchise plus élevée afin de réduire les primes, ils allègent certes leur budget mensuel, mais s’exposent en même temps à des risques de coûts élevés si des traitements médicaux surgissent. Une réduction des primes leur apporte une marge de manœuvre financière supplémentaire qu’ils utilisent souvent pour mieux se protéger des risques de coûts en choisissant une franchise plus basse.
La probabilité plus faible d’opter pour la franchise maximale chez les personnes bénéficiant d’une réduction des primes s’explique en outre par les réglementations en vigueur pour les prestations complémentaires et les aides sociales. Étant donné que les primes effectives sont réduites, les personnes concernées n’ont plus d’intérêt particulier à chercher à obtenir une réduction des primes par le biais d’une franchise plus élevée. Au contraire, ce faisant, elles s’exposeraient à un risque de coûts supplémentaire.
Quand il s’agit de choisir un modèle standard (libre choix du médecin) ou un modèle d’assurance alternatif (médecin de famille ou télémédecine), les ménages prennent leur décision selon une logique semblable à celle observée dans le cas de la franchise. Ce sont surtout les personnes des classes de revenus les plus basses et les plus élevées qui privilégient les modèles standard. Dans les catégories de revenus moyennes, les ménages choisissent plus souvent un modèle d’assurance alternatif.
Les raisons qui poussent précisément les personnes à faibles revenus à opter plus souvent pour le modèle standard, plus coûteux, sont moins évidentes. Un exemple fictif d’une famille (cf. texte encadré) montre que cette famille obtiendrait un rabais mensuel pouvant aller jusqu’à 200 francs si, tout en conservant la même franchise et donc le même risque de coûts, elle optait pour un modèle médecin de famille plutôt que pour le modèle standard.
L’état de santé ne peut pas expliquer ce résultat, car les analyses ont déjà pris ce facteur en compte. Il existe ici plus probablement un lien fort entre les revenus et la connaissance du système de santé. Étant donné que les revenus sont corrélés à l’éducation, on peut imaginer que ce facteur reflète la capacité à trouver ses repères dans le système complexe des assurances-maladie suisses. En cas de doute, la décision sera plus souvent prise en faveur du modèle standard, comme le confirme une étude publiée récemment ( étude ).
« Les personnes de ménages à faibles revenus optent souvent pour un modèle standard offrant le libre choix du médecin et une franchise basse, alors que des modèles plus économiques leur permettraient de réduire leurs primes mensuelles. Ce constat s’explique par le manque de liquidités, des incitations erronées au niveau des mesures de soutien de l’État et des différences en termes de compétence en matière de santé. »
Stefan Meyer, titulaire d’un doctorat en sciences politiques, directeur, Basel Center for Health Economics (BCHE), Université de Bâle
La franchise légale minimale est actuellement de 300 francs. Des efforts sont déployés au Parlement suisse pour rehausser cette dernière, afin d’adapter la franchise à la situation actuelle des coûts dans l’assurance obligatoire des soins (p. ex. motion 24.3636 ou motion 24.3608). Les franchises n’ont pas été modifiées depuis 20 ans. Entre-temps, les coûts ont doublé dans l’assurance obligatoire des soins. L’effet de la franchise minimale a donc diminué. La franchise minimale devrait refléter cette évolution et ainsi au moins garantir, voire renforcer la responsabilité individuelle des assurés. La logique sur laquelle repose ce changement est qu’il amènerait les assurés à modifier leur comportement. Tout particulièrement en Suisse, il a déjà été bien établi que les assurés réagissaient au montant de la participation aux coûts en recourant aux prestations médicales de manière plus consciente. Des études suisses coïncident avec des preuves au niveau international et montrent qu’une hausse de 1 % de la participation aux coûts des assurés fait baisser de 0,2 % le recours aux prestations médicales (étude1, étude2). Cette logique constitue le fondement de la LAMal dans le règlement de la franchise et de la participation aux coûts.
L’impact d’une hausse de la franchise minimale est analysé à l’aide d’une comparaison. Pour ce faire, les prestations facturées des assurés disposant d’une franchise de 300 francs sont comparées avec les prestations facturées des assurés disposant d’une franchise de 500 francs. On observe que les personnes disposant d’une franchise plus basse recourent à des prestations supérieures de 1200 francs environ. Il convient donc tout d’abord d’examiner comment surgit cette différence. Les personnes ayant une franchise de 500 francs, par exemple, sont-elles en meilleure santé ou plus jeunes que celles ayant une franchise plus basse et est-ce peut-être même la raison de cette différence ?
Un changement de comportement peut avoir pour conséquence un potentiel d’économie allant jusqu’à 1,16 milliard de francs
De fait, sur 1200 francs de coûts de prestations, près de 1000 francs s’expliquent par la structure au niveau des âges et des sexes, des différences dans les coûts des années précédentes, des zones de domicile différentes et d’autres facteurs. Les 200 francs restants ne peuvent pas être expliqués par ces facteurs et seraient donc dus au moins en partie au comportement individuel. Ainsi, ces 200 francs sont les prestations sur lesquelles une hausse de la franchise peut potentiellement influer, entraînant des économies dans ce modèle.
Prestations brutes AOS
Économies potentielles
Une hausse de la franchise minimale la portant de 300 à 500 francs aurait donc deux effets : d’une part, des modifications du comportement des assurés permettent d’influer sur les prestations et de générer ainsi des économies. D’autre part, il résulte une participation aux coûts plus grande jusqu’à ce que la franchise minimale soit atteinte.
Si l’on fait une estimation pour toutes les personnes disposant d’une franchise de 300 francs, une modification portant cette dernière à 500 francs entraînerait un potentiel d’économie allant jusqu’à 1,16 milliard de francs pour les personnes assurées en Suisse. Cela correspondrait à une baisse des primes pouvant atteindre 160 francs par an pour les adultes.
« Les dépenses de santé ont doublé au cours des 20 dernières années ; la franchise minimale, quant à elle, est restée à 300 francs. Une participation plus forte des assurés est nécessaire pour freiner la croissance des dépenses de santé. »
Stefan Felder, professeur en économie de la santé à l’Université de Bâle
Les analyses concernant les revenus et les franchises et modèles d’assurance choisis en conséquence révèlent clairement que les revenus jouent un rôle central dans le choix de la franchise et du modèle d’assurance. Des revenus plus élevés s’accompagnent d’une hausse de la probabilité que les ménages optent pour la franchise maximale. Pour les ménages financièrement plus faibles, le budget mensuel, la protection contre les risques de coûts et la possibilité de planifier sont des facteurs importants dans le choix de la franchise. Les modèles d’assurance alternatifs ne sont pas appréciés de la même manière dans toutes les classes de revenus, même si les assurés bénéficient aussi bien d’une meilleure qualité de soins que de rabais plus élevés.
Des études montrent que les personnes assurées en Suisse réagissent à la participation aux coûts quand elles ont recours à des prestations médicales. Une augmentation de la franchise minimale entraîne un changement de comportement et ainsi un potentiel d’économie. Dans l’exemple présenté, une hausse portant la franchise de 300 à 500 francs peut avoir pour effet un potentiel d’économie de 1,16 milliard.
Un conflit d’objectifs politiques apparaît clairement ici : l’augmentation de la franchise peut certes soulager la collectivité par le biais de primes plus basses. Cependant, en même temps, les personnes à revenus faibles atteintes de maladies chroniques, qui ont pour la majeure partie une franchise basse, se voient imposer une participation aux coûts maximale supplémentaire de 200 francs par an. Les avantages l’emportent pour l’ensemble des assurés en Suisse. Une participation aux coûts supplémentaire maximale de 200 francs est défendable. De plus, il existe des possibilités d’optimisation dans la décision relative aux primes.
Cependant, il est clair que chaque personne devrait être en mesure de choisir un contrat qui correspond à sa situation. Cela fait également partie de la responsabilité individuelle. À cette fin, il est nécessaire de mieux informer les assurés afin de leur permettre de se repérer dans le système complexe de santé. Actuellement, dans le cadre du deuxième train de mesures visant à maîtriser les coûts, le Parlement discute d’une modification de la LAMal qui soutient ce besoin de transmission de connaissances et de renforcement de la compétence. Ce rapport montre que la mise en œuvre d’un nouvel article de loi dans ce sens serait utile à la population. C’est pourquoi il convient de s’engager résolument dans cette voie.
La famille fictive Muller compte quatre personnes et vit à Baden, dans le canton d’Argovie. Elle est assurée chez Helsana dans le modèle standard avec la franchise la plus basse possible. À l’origine, elle voulait ainsi obtenir une plus grande sécurité en termes de planification, de façon à ce qu’une facture médicale élevée imprévue n’ait pas d’impact significatif sur son budget. Cette variante lui coûte chaque mois environ 1230 francs. Cependant, cela constitue une charge importante (12,3 %) par rapport au revenu annuel de 120 000 francs du ménage, et les Muller décident d’examiner leur situation avec un conseiller indépendant en assurance. Ce dernier attire leur attention sur les avantages du modèle médecin de famille. Le cabinet de groupe à Baden, auquel ils ont déjà eu recours à plusieurs reprises, participe au programme ; ils pourraient donc le garder. Toutes les informations passeraient dorénavant par ce cabinet et tous les traitements seraient coordonnées par ses soins. Pour les questions urgentes, les Muller pourraient également faire appel à la télémédecine et, si nécessaire, obtenir un soutien téléphonique jour et nuit. En faisant ce choix, l’ensemble de la famille économiserait chaque mois près de 300 francs au niveau de la prime tout en bénéficiant d’une meilleure qualité de soins et d’interlocuteurs 24 heures sur 24.
Une autre possibilité d’économie est l’augmentation de la franchise. Au premier abord, cette idée inquiète les Muller. Que se passerait-il si un membre de la famille tombait gravement malade et que des factures élevées arrivaient ? Le conseiller en assurance leur explique qu’ils pourraient baisser à nouveau la franchise au début de l’année suivante en l’annonçant le 30 novembre au plus tard. Un tel cas ne se répèterait donc pas. Toutefois, si les Muller choisissent cette possibilité d’économie, il est important qu’ils assument leur responsabilité individuelle et fassent preuve de prévoyance pour faire face aux « urgences ». À cette fin, la famille Muller de Baden disposerait chaque mois de 500 francs qu’elle économiserait désormais par rapport au modèle standard avec la franchise la plus basse. Elle pourrait déposer cet argent sur un compte à part et ainsi être prête à faire face à des frais de santé inattendus. Une fois qu’elle se serait constitué un matelas financier suffisant pour couvrir les imprévus, elle pourrait profiter des économies réalisées. Étant donné que la famille Muller est généralement en bonne santé, elle décide d’opter pour cette variante et économise ainsi 41 % de primes, soit 6115 francs par an. Les primes d’assurance-maladie ne représentent désormais plus que 7,2 % du budget du ménage.
De telles décisions sont éminemment individuelles et dépendent de la situation financière personnelle, de l’évaluation des risques de chacun, de l’état actuel de santé et d’autres facteurs.
Franchise minimale
Adultes 300, enfants 0
CHF 1229.40
Franchise la plus élevée
Adultes 2500, enfants 500
CHF 932.60
Potentiel d’économie
CHF 296.80
Modèle standard
Franchise adultes 300, enfants 0
CHF 1229.40
Modèle médecin de famille
Franchise adultes 300, enfants 0
CHF 1016.80
Potentiel d’économie
CHF 212.60
