Rapport sur les médicaments
Situation des médicaments ayant un potentiel d’économies et de risque

Augmentation des coûts du fait d’ajustements de prix insuffisants dans les extensions d’indications

En 2020, l’assurance de base a consacré CHF 7741 millions aux médicaments pour 118 millions d’achats réalisés par 6,45 millions d’acheteurs. Bien que le volume de médicaments achetés ait légèrement baissé par rapport à 2019 (-2,2 %), les coûts totaux ont légèrement progressé (+1,2 %).

Comme ce fut déjà le cas en 2019, le groupe des immunosuppresseurs a été à l’origine des coûts de médicaments les plus élevés. Il s’agit de médicaments qui sont prescrits pour prévenir les réactions de rejet suite à des transplantations d’organes et pour soigner diverses maladies auto-immunes. En 2020, ce groupe de médicaments a occasionné à lui seul des coûts absolus de CHF 1167 millions. Les immunosuppresseurs occupent également la première place du classement pour les coûts par tête (CHF 10 250.–).

Les anticancéreux se hissent à la deuxième place du classement des médicaments les plus chers (CHF 898 millions). Ils accusent une hausse de coûts de 10,5 % par rapport à l’année précédente. Ils ont enregistré la plus forte hausse de coûts absolue (+ CHF 93 millions) de tous les groupes de médicaments entre 2019 et 2020. Cette progression marquée est surtout due à l’anticorps monoclonal pembrolizumab (voir l’encadré explicatif) qui a engendré une hausse des coûts de près de CHF 80 millions au cours des deux seules années écoulées. 

Le pembrolizumab coûte plus de CHF 36 000.– par patient et par an. C’est pourquoi même de faibles variations de volumes, par exemple suite à des extensions d’indications, conduisent à d’importantes sollicitations financières du système de santé. Cet effet devrait être pris en compte lors de la fixation de prix officielle.

Biosimilaires : potentiel d’économies dormant

Les médicaments biologiques sont des produits fabriqués grâce à des procédés biotechnologiques. En d’autres termes, ils sont fabriqués à partir ou à l’aide d’organismes biologiques. En fonction de la classe de principe actif, ils cherchent à se substituer aux substances messagères et aux protéines propres au corps, à les compléter ou à les inhiber. Au terme de la période de protection que lui confère son brevet, d’autres fabricants peuvent sortir des copies correspondantes sur le marché, les fameux biosimilaires (voir l’encadré explicatif). 

En Suisse, 31 biosimilaires étaient autorisés jusqu’à la fin de l’année 2020. L’énorme potentiel d’économies qui se dégage de leur utilisation dans le système de santé suisse est pratiquement inexploité même après qu’une période de dix ans s’est écoulée depuis la première mise sur le marché d’un biosimilaire. Ce potentiel s’accroît d’année en année, car de plus en plus de copies moins onéreuses sortent sur le marché en raison de l’expiration des brevets.

Le chiffre d’affaires total sur le marché de tous les biologiques pour lesquels des biosimilaires sont disponibles s’est élevé à CHF 474 millions en 2020. Sur cette somme, à peine CHF 70 millions, soit 14,8 %, concernaient les biosimilaires. Le potentiel d’économies est donc largement inexploité. Ce constat est encore plus éclatant à l’aune de la comparaison avec le marché allemand des biosimilaires où la part des biosimilaires de l’infliximab atteignait le chiffre remarquable de 70,4 % en 2020, alors que la part suisse des biosimilaires du même médicament ne représentait que 27,9 % des achats.

Si des biologiques avaient été résolument remplacés par des biosimilaires entre 2015 et 2020, il aurait été possible d’économiser environ CHF 275 millions. Des économies potentielles de près de CHF 150 millions ont été gaspillées pour le seul infliximab. 

Des variations régionales considérables ont été identifiées pour les parts de biosimilaires parmi les biologiques achetés : Le quota de biosimilaires dans les achats varie selon les cantons, les quotas en Suisse alémanique ayant tendance à être légèrement plus élevés qu’en Suisse romande et au Tessin. Une faible variation entre la quote-part de biosimilaires des hôpitaux (16,4 %) et celle des médecins exerçant dans des cabinets médicaux (11 %) a été constatée chez les fournisseurs de prestations délivrant des médicaments. 

C’est dans les cantons de Berne et de Zurich que l’on a constaté le potentiel d’économies cantonales les plus élevées (respectivement de CHF 13 millions et de CHF 15 millions). Avec un potentiel d’économies de près de CHF 24 millions, l’infliximab a là aussi représenté une part majeure des économies théoriques possibles ; les cantons de Berne et de Zurich ont représenté eux seuls un potentiel d’économies de CHF 5,3 millions et de CHF 4,3 millions. Ce sont les payeurs de primes qui doivent absorber chaque année ces millions gaspillés, notamment parce que la plupart des cantons font preuve de passivité dans ce domaine en tant qu’exploitants d’hôpitaux qui n’exercent que peu d’influence sur leurs établissements. 

Pour pouvoir exploiter cet énorme potentiel d’économies, il faudra éliminer les mauvaises incitation décisives au niveau de la remise des médicaments. Les fournisseurs de prestations ne doivent pas gagner plus d’argent s’ils délivrent des médicaments plus onéreux. Ils sont directement incités à délivrer des préparations originales coûteuses plutôt que des médicaments génériques ou biosimilaires moins chers. Cemauvais incitatif occasionne des surcoûts extraordinairement élevés et surtout inutiles pour le système de santé. Des réformes essentielles, telles que l’introduction de marges indépendantes des prix (CHF) ou l’égalité de traitement des biosimilaires et des génériques, encourageraient leur prescription et mettraient finalement un terme à ces abus. 

Plus d’incertitudes, moins de maladies infectieuses, stabilité des soins oncologiques

L’année 2020 a été fortement marquée par la pandémie de COVID-19 dans le monde entier. Du fait du nombre en augmentation rapide de personnes testées positivement au COVID-19, le Conseil fédéral a décrété en mars un confinement national qui a également entravé les traitements médicaux. Jusqu’à la fin du confinement, le 26 avril 2020, il était interdit de procéder à des interventions électives et les opérations chirurgicales ne pouvaient avoir lieu que dans des cas urgents. Quelles en ont été les conséquences sur le comportement d’achat de médicaments et le démarrage de thérapies anticancéreuses vitales ?

L’incertitude générale a donné lieu à une hausse importante des volumes d’achats de médicaments juste avant le confinement, suivie par une forte baisse pendant celui-ci. Les Suisses ont surtout garni leur armoire à pharmacie avec des médicaments contre la douleur, la toux, le rhume ainsi qu’avec des collyres. Du fait du stress psychique et de l’incertitude, ils ont également acheté davantage de psychoanaleptiques et de somnifères pendant le confinement. Les achats de préparations à la vitamine D3 ont enregistré une forte hausse avant le confinement, car d’aucuns affirmaient que la vitamine D protégeait contre le Covid-19. Bien que des études ultérieures aient infirmé cette déclaration, les chiffres d’achats sont restés pratiquement constants, au-dessus du niveau de 2019. Pendant la période étudiée, les praticiens ont en revanche prescrit moins de médicaments contre les maladies infectieuses telles que la grippe et les infections gastro-intestinales, ce qui peut être dû à la restriction des contacts sociaux pendant le confinement ainsi qu’à la recrudescence des mesures d’hygiène. 

Les patients atteints d’un cancer ont pu entamer des thérapies vitales telles que des thérapies cytostatiques et des immunothérapies pendant le confinement et les professionnels de santé n’ont eu à déplorer que des retards modérés. Il ne faut donc s’attendre à aucune épidémie de cancer. 

La faute aux politiciens et aux fournisseurs de prestations

Par le passé, les praticiens ont été en mesure de trouver des solutions appropriées pour passer outre les problèmes de livraison au prix toutefois d’une surcharge de travail qu’il serait judicieux d’éviter. La recrudescence de problèmes de livraison est par ailleurs inquiétante. Associés aux fournisseurs de prestations, l’industrie et les milieux politiques doivent donc élaborer des solutions innovantes visant à améliorer et à sécuriser l’approvisionnement. 

Balance bénéfices/risques basée sur diverses estimations

L’étude des effets désirables et indésirables d’un médicament est indispensable pour sa mise sur le marché. Les spécialistes étudient la balance bénéfices/risques sur la base de connaissances solides pour le bien des patients. Du fait du risque accru d’agranulocytose (voir l’encadré explicatif), le métamizole a par exemple été interdit dans plusieurs pays après avoir été autorisé. Dans certaines juridictions, il n’a même jamais obtenu d’autorisation de mise sur le marché. Dans ce contexte, il est donc étonnant qu’il continue de faire partie des analgésiques les plus fréquemment achetés en Suisse et qu’il soit prescrit presque aussi fréquemment que des anti-rhumatismaux non stéroïdiens (ARNS, voir l’encadré explicatif) ou que le paracétamol.

D’autres effets secondaires indésirables du métamizole sont moins connus jusqu’à présent. Les experts pensent toutefois qu’il n’a pratiquement aucun effet sur les fonctions rénales et qu’il ne présente pas d’effets secondaires indésirables pour le cœur. Ils estiment également que le risque d’hémorragies gastro-intestinales et de lésions de la muqueuse gastrique est inférieur à celui des ARNS classiques. Ces dernières années, les soupçons selon lesquels le métamizole pourrait conduire à des lésions hépatiques aiguës dans de rares cas se sont cependant amplifiés. 

À l’échelle de la Suisse, les achats de métamizole ont progressé de 44 % entre 2014 et 2019 alors que ceux de tous les ANO ont augmenté d’à peine 6 % sur la même période. En moyenne, le métamizole a été acheté 20 136 fois par tranche de 100 000 personnes. Pour 88,3 % des achats de métamizole, la quantité annuelle obtenue permettait de couvrir une durée maximale de traitement de 30 jours pour une posologie journalière théorique de 3 grammes. En outre, 78 % des acheteurs de ce médicament ont obtenu seulement une à deux boîtes par an. Le métamizole est par conséquent utilisé majoritairement pour des applications de courte durée.

Il est intéressant de noter que les achats de métamizole en Suisse varient fortement d’une région à l’autre. Dans les cantons francophones et italophones, le métamizole a été acheté largement moins fréquemment que dans la moyenne suisse (Genève -93 %, Vaud -76 %, Valais -62 %, Jura -54 %, Neuchâtel -46 %, Fribourg -43 % et Tessin -40 %). Dans ces régions, les patients achètent en effet plus d’ibuprofène, de paracétamol et d’étoricoxibe.

De nombreux prescripteurs recommandent le métamizole parce qu’il n’est pas associé aux effets secondaires indésirables classiques des anti-rhumatismaux non stéroïdiens (ARNS) ou à leurs contre-indications. En revanche, d’autres prescripteurs l’évitent à cause du risque discuté d’une agranulocytose qui résulterait de l’administration du métamizole.

Une décision thérapeutique basée sur des preuves pour ou contre le métamizole (contre des ANO alternatifs) ne peut toutefois être prise faute de données suffisantes.